肝硬化失代偿期是指各种慢性肝脏损害所导致的肝病晚期阶段，以门静脉高压和肝功能严重损伤为特征，患者常因并发腹水、原发性腹膜炎、消化道出血、肝性脑病、肝肾综合征及脓毒症等导致多脏器功能衰竭而死亡。引起肝硬化的常见病因包括慢性病毒性肝炎(HBV、HCV)、酒精性肝病(ALD)、代谢相关脂肪性肝病[MAFLD; 曾用名为非酒精性脂肪性肝病( NAFLD)]、自身免疫性肝病(原发性胆汁性胆管炎、自身免疫性肝炎、原发性硬化性胆管炎)以及遗传和代谢性疾病等。
在亚太地区，导致肝硬化的主要病因是HBV(51.3%)，其次为ALD(20.8%)和HCV(15.7%)，NAFLD及其他病因占12.1%。目前，我国慢性HBV感染者约7000万，慢性HCV感染者约1000万，NAFLD估计影响1.73亿~3.38亿人，ALD估计至少影响6200万人。据此推算，我国有大约700万(或0.5%)肝硬化患者。
肝硬化代偿期患者多无临床症状，肝生化检测也在正常范围内。但每年有4% ~12%的肝硬化患者因出现腹水、静脉曲张出血、黄疸、肝性脑病等进展为失代偿期肝硬化。失代偿期肝硬化患者病死率明显升高。以静脉曲张出血为首发失代偿事件肝硬化患者5年死亡风险为18%~20%；而以腹水、肝性脑病或黄疸为首发失代偿事件肝硬化患者5年病死率为55%~80%；初次失代偿事件后进一步出现其他失代偿事件的肝硬化患者5年病死率可高达88%。根据全球疾病负担报告，2017年全球因肝硬化死亡的患者为132万例，占全球全因死亡的2.4%。我国2015年因肝硬化死亡患者约为16.1万例，据2018年统计我国肝硬化死亡率为4.77/10万人。
对于肝硬化失代偿期患者的治疗，主要是针对病因的药物、抗肝纤维化药物及补充白蛋白、利尿、内镜硬化或套扎、血液净化(人工肝)、血管介入等对症治疗。这些治疗虽然可以有效延缓患者疾病的进展，但无法完全逆转所有患者的肝脏功能减退。目前，肝移植仍然是治疗失代偿肝硬化最有效的手段。但由于供体肝脏来源缺乏，只有少数患者能得到移植治疗。我国2018年共完成肝移植手术6272例，远不能满足失代偿期肝硬化治疗的临床需求。
干细胞是一类具备自我更新能力和多向分化潜能的细胞。2005年，德国学者首次将干细胞用于肝病治疗，证实干细胞可以促进肝脏再生。随后，国内外学者进行了大量干细胞移植治疗肝脏疾病的临床探索研究。2014年，中华医学会医学工程学分会干细胞工程学组发布了我国第1个干细胞移植规范化治疗失代偿期肝硬化的专家共识。共识发布以来，干细胞移植治疗失代偿期肝硬化的临床证据不断积累。国家卫生健康委员会和国家药品监督管理局也陆续颁布了有关干细胞临床研究的指导政策，以规范并促进干细胞治疗临床研究及转化应用。为了进一步规范化、科学化和标准化我国干细胞移植治疗失代偿期肝硬化的临床研究，中华医学会医学工程学分会干细胞工程学组组织有关专家对干细胞移植规范化治疗失代偿期肝硬化进行论证，更新共识，以期对今后的干细胞移植治疗失代偿肝硬化的临床工作提供参考和指导。
本共识所述干细胞是指人源性干细胞，包括人胚胎干细胞、成体干细胞和诱导形成的干细胞。干细胞移植是指应用人自体或异体来源的干细胞经体外操作形成产品制剂后输入(或植入)人体的临床操作。体外操作包括干细胞相关产品在体外的提取、分离、纯化、培养、扩增、基因编辑或基因修饰、诱导分化、冻存、复苏及运输等。
1 干细胞移植治疗肝硬化失代偿临床应用的总体要求
干细胞移植治疗肝硬化失代偿期的临床研究，应在2015年国家卫生和计划生育委员会(现国家卫生健康委员会)和国家食品药品监督管理总局(现国家药品监督管理局)发布的《干细胞临床研究管理办法(试行)》、《干细胞制剂质量控制及临床前研究指导原则(试行)》和《关于开展干细胞临床研究机构备案工作的通知》的政策指导下进行，临床机构、干细胞产品制备机构及干细胞产品、临床治疗方案都应满足以上政策的条件要求。
2 干细胞移植治疗肝硬化失代偿期的临床应用规范
2.1 临床方案
干细胞移植治疗肝硬化失代偿期的临床方案应尽可能采用随机对照试验(RCT)。以往的研究中多数干细胞移植治疗肝硬化失代偿期的研究为病例报告、队列观察研究、单臂研究，近年来陆续有一些随机对照临床研究的报道。但是总体而言，现有临床研究的证据质量等级仍然有待提高。因此，良好的RCT是干细胞移植治疗肝硬化失代偿期临床研究优先推荐的设计方法；可采用安慰剂联合最佳支持性治疗作为对照；应尽可能采用盲法；双盲或单盲的RCT可以消除受试者的基线差异、减少偏倚，有利于客观评价干细胞移植的治疗效果。
2.2 适应证
目前为止，干细胞移植已被用于治疗各种原因导致的肝硬化患者，大部分研究结果显示干细胞可以改善患者的肝脏生化指标。根据以往研究，干细胞移植治疗肝硬化常见的适应证包括：(1)慢性病毒性肝炎(HBV、HCV、HDV等)；(2)ALD；(3)免疫性肝病，包括原发性胆汁性胆管炎、自身免疫性肝炎、原发性硬化性胆管炎等；(4)MAFLD；(5)遗传代谢性肝病，如Wilson病、α1-抗胰蛋白酶缺陷症等；(6)其他原因所致肝硬化，如系统性疾病所致肝硬化和隐源性肝硬化等。
干细胞移植治疗肝硬化失代偿期的临床研究，大多是针对HBV、HCV和ALD所致肝硬化，临床证据相对充分；在免疫性肝病及遗传代谢性肝病研究很少，且尚无研究比较干细胞移植对不同病因所致肝硬化的治疗效果。为避免不同病因导致的疗效差异，应尽量选择同一病因的患者，从而更准确客观评价干细胞移植的疗效。
2.3 纳入/排除标准
现有干细胞移植治疗肝硬化失代偿期的临床探索研究，在研究设计、治疗人群、干细胞类型、干细胞移植方法及试验终点等方面存在显著差异，所采取的纳入/排除标准差别较大。制定纳入/排除标准可参考以往的RCT研究。
2.3.1 纳入标准
患者应有明确的肝硬化失代偿期诊断依据。肝硬化诊断可参考以下标准：(1)明确的肝硬化组织学、内镜或影像学依据；(2)无组织学、内镜或影像学检查者需符合以下4条中2条：① PLT＜100×109/L，无其他原因可解释；②白蛋白＜35 g/L，排除营养不良或肾脏疾病；③INR＞1.3或PT延长(停用溶栓或抗凝药7 d以上)；④天门冬氨酸氨基转移酶与PLT比值指数＞2；在此基础上出现门静脉高压相关并发症，如腹水、食管胃静脉曲张破裂出血、肝性脑病、肝肾综合征和脓毒症等可诊断为肝硬化失代偿期。
患者年龄方面，推荐以18~75岁为宜，除非肝硬化失代偿期的病因为代谢或遗传性疾病，且无法进行肝移植。干细胞移植治疗肝硬化失代偿期的以往研究中患者年龄范围最低为16岁，最高为80岁。Wehbe等报告了1例糖原贮积病的肝硬化失代偿患者，该患者分别在16岁和17岁接受2次自体骨髓干细胞移植，患者肝生化指标、腹水及肝脏组织学得到明显缓解。另外1项病例报告中，1例12岁过敏性紫癜肝硬化患者在接受脐带间充质干细胞移植后肝生化指标恢复正常，肝硬化结节减小，脾脏肿大得到改善。上述病例报告都没有发现干细胞移植所致的严重不良事件，提示干细胞移植对于儿童或青少年可能是安全的。但是，干细胞移植对儿童及青少年患者可能存在长期影响，需要长期随访监测其生长和发育，在临床实施中存在较大困难，而且儿童及青少年肝硬化失代偿期患者肝移植长期获益更大。所以，一般不建议对儿童或青少年患者进行干细胞移植治疗。
进行干细胞移植之前，患者原发性肝病应得到基本控制。肝硬化的治疗中，针对原发肝病的治疗及其治疗反应可以显著影响肝硬化进展及患者预后。如乙型肝炎肝硬化无论是代偿期和失代偿期，经过有效的抗病毒治疗，有相当一部分患者能够出现肝硬化逆转，门静脉高压减低，食管静脉曲张显著改善。慢性病毒性肝炎肝硬化患者在启动干细胞治疗前，需要考虑患者HBV/HCV的病毒载量及对抗病毒治疗的应答情况。一项随机对照临床试验显示，HBV抗病毒治疗与自体骨髓干细胞移植联用对乙型肝炎肝硬化失代偿期患者的疗效优于单纯抗病毒治疗，并且抗病毒治疗可以促进干细胞的作用。我国的一项研究发现，异基因造血干细胞移植可以促进HBV的清除。国外的一项临床研究中，2例治疗前对干扰素和利巴韦林抗病毒方案不应答的HCV肝硬化失代偿期患者，在接受自体骨髓间充质干细胞移植后，HCV RNA转为阴性。虽然上述研究只是个例报道，但不能排除干细胞移植通过调节免疫，影响机体对肝炎病毒的免疫反应。干细胞移植对不同病毒载量的患者的治疗作用可能存在差异。最近的一项多中心随机对照临床研究，要求HCV患者的基线病毒载量为阴性。ALD肝硬化患者的干细胞移植临床试验的纳入患者一般需戒酒6个月或以上，也是为了避免患者原发肝病对干细胞治疗效果的影响。
应根据患者自身条件和状态确定所用干细胞类型及移植途径。如需要动员和采集自体骨髓来源干细胞，需要考虑患者年龄对骨髓动员的影响；对于需要进行血管介入等有创操作的患者需要考虑所涉及操作及麻醉对肝功能、凝血功能、PLT计数的要求；异体干细胞移植需要考虑患者是否存在高敏体质，虽然既往研究未发现患者对间充质干细胞的超敏反应。
2.3.2 排除标准
根据既往的临床研究，建议排除标准中包含以下内容：(1)合并肝脏或其他脏器的恶性肿瘤；(2)未控制的消化道出血、自发性腹膜炎、肝性脑病、肝肾综合征以及急性感染；(3)有严重的心、肺、肾、血液等系统疾病；(4)怀孕或哺乳期妇女；(5)药物成瘾或酒精滥用者；(6)一般身体状况较差不能耐受干细胞移植术者；(7)不能提供知情同意者。
2.4 干细胞类型的选择
根据来源和干细胞类型，可以选择的干细胞主要有6种：自体骨髓干细胞、自体外周血干细胞、自体脂肪间充质干细胞、异基因脐血干细胞、异基因间充质干细胞和胚胎干细胞。这些干细胞都已经在肝硬化失代偿期患者的治疗中进行过临床应用探索研究。
2.4.1 自体骨髓干细胞
自体骨髓干细胞是来源于自体骨髓组织的干细胞的总称。我国已经有许多自体骨髓干细胞移植治疗肝硬化的临床报道。骨髓内存在多种干细胞类型，主要包括：造血干细胞、间充质干细胞和多能前体细胞等。已经被应用于肝硬化失代偿期的骨髓干细胞种类包括：未分类的骨髓细胞、骨髓单个核细胞、骨髓造血干细胞、骨髓间充质干细胞。其中，骨髓单个核细胞是包括单核细胞、淋巴细胞、造血干细胞和前体细胞在内的具有单个核的细胞混合群体，一般采用密度梯度离心从骨髓中分离获取。骨髓造血干细胞是骨髓干细胞的主要成分，表达CD34或CD133等标志分子。通常借助CD34或CD133抗体和免疫磁珠从骨髓血中分离造血干细胞，也可借助流式细胞仪分选CD34或CD133阳性的造血干细胞，之后在体外对造血干细胞进行扩增。骨髓间充质干细胞在骨髓细胞中比例较小，需对骨髓干细胞进行贴壁培养，去除不贴壁的造血干细胞，并在培养过程中添加间充质干细胞生长因子进行扩增。骨髓间充质干细胞表达CD73、CD90、CD105等标志分子，可通过流式细胞仪或免疫磁珠方法分选纯化。为提高骨髓干细胞的含量，一般采集骨髓前使用粒细胞集落刺激因子(G-CSF)进行骨髓动员。
一项包含662例乙型肝炎肝硬化患者的荟萃分析显示自体骨髓干细胞移植可以显著改善患者的肝生化指标，改善MELD评分、Child-Pugh评分，减少患者腹水，改善临床症状，降低肝纤维化标志物水平(如透明质酸、Ⅲ/Ⅳ型胶原)等。Ma等对7项自体骨髓间充质干细胞移植治疗肝硬化的临床对照研究进行了荟萃分析，结果显示自体骨髓间充质干细胞移植可以显著改善患者的MELD评分，降低胆红素，提高白蛋白，改善凝血功能，且其治疗效果至少可以维持半年以上。但也有一项随机安慰剂对照的小样本研究发现，自体骨髓间充质干细胞经外周静脉回输对患者肝脏生化等临床指标无明显改善作用。
自体骨髓干细胞不存在免疫排斥和伦理问题，在肝硬化失代偿期的治疗中具有一定的疗效。需要注意的是，选择哪种骨髓干细胞目前尚无足够的临床数据支持。一项小样本的随机双盲对照研究比较了骨髓造血干细胞、骨髓单个核细胞经门静脉移植对肝硬化失代偿期患者的治疗效果，发现骨髓造血干细胞可以短暂改善患者MELD评分，而骨髓单个核细胞和安慰剂均无明显效果。由于此项研究病例数较少，无法对骨髓造血干细胞的优势做出明确结论。此外，有研究显示随着肝硬化的加重，患者骨髓造血干细胞的数量会逐渐减少。严重肝硬化患者可能无法获取足够的骨髓干细胞。最近的一项研究显示，与健康人群相比，肝硬化患者骨髓间充质干细胞在增殖、分化、线粒体活性等方面无明显差异。对于肝硬化失代偿期患者自体骨髓间充质干细胞是否是更合适的选择还需进一步研究。
2.4.2 自体外周血干细胞
正常情况下，外周血干细胞比例非常低。一般需要经过G-CSF刺激将骨髓干细胞动员到外周血，才能采集足够的外周血干细胞。目前治疗肝硬化最常用的外周血干细胞是外周血造血干细胞。G-CSF动员后CD34+细胞峰值期是第5天，依次为第6、4、7天。应用自动血细胞分离机分离采集外周循环血中的单个核细胞即可获得富集的自体外周血干细胞。
研究显示外周血干细胞移植可以改善患者的门静脉血流动力学。Sharma等一项小样本研究发现，外周血干细胞移植1年后失代偿期肝硬化患者肝生化指标仍有改善，但3年后改善则不明显。另外一项大样本长期随访研究则发现，外周血干细胞移植后患者肝生化指标改善可以持续3~5年，且患者的总体生存率得以提高。也有一项多中心随机对照开放标签的临床研究显示，G-CSF联用或不联用外周造血干细胞移植对于代偿期肝硬化患者无效，且不良事件增加。失代偿期肝硬化患者可能比代偿期患者更能从外周血干细胞移植获益。外周血干细胞不需要进行骨髓穿刺和体外扩增。由于外周血干细胞来源于骨髓，因此也受到患者骨髓造血储备能力的影响，造血储备能力越差，外周血干细胞动员的效果也越差。
2.4.3 自体脂肪间充质干细胞
自体脂肪间充质干细胞来自患者自身的脂肪组织。一般通过腹部、臀部或者其他部位吸取脂肪组织，去除脂肪后，经过消化和体外培养获取脂肪间充质细胞，进一步培养纯化得到脂肪间充质干细胞。动物研究显示，脂肪间充质干细胞可以减轻小鼠肝硬化，改善肝脏功能。至今，只有两项Ⅰ期临床研究评估了自体脂肪间充质干细胞移植治疗肝硬化的安全性和有效性。这两项研究分别纳入了2例和6例肝硬化患者，随访时间分别为1年和半年。结果显示，自体脂肪间充质干细胞无严重不良事件，治疗6个月~1年内患者肝脏生化指标改善。吸脂手术是有创操作，需要对患者全身麻醉，因此对患者的基础状态有一定要求。
2.4.4 异基因脐带血干细胞
脐带血干细胞是从胎儿脐带血液中分离获取的干细胞。脐带血内包含多种干细胞，如间充质干细胞、内皮前体细胞和造血干细胞等，其中造血干细胞为主要成分。国内有多项脐带血干细胞治疗肝硬化的研究报道。最近的一项荟萃分析包括了国内该领域10项研究，共616例患者，结果显示脐带血干细胞移植可以改善患者肝生化指标，缓解临床症状，提高患者生活质量。脐带血来源丰富、采集方便，采集过程对母婴均无危害，也不存在胚胎干细胞相关的伦理问题。脐带血造血干细胞移植已在临床广泛使用，安全性已得到验证。但脐带血所含干细胞较少，用于成年人治疗需要的脐带血量较大。脐带血干细胞移植对肝硬化失代偿期的治疗效果尚需要更多的大样本随机对照研究确定。
2.4.5 异基因间充质干细胞
由于间充质干细胞不表达或仅表达非常低水平的主要组织相容性复合物和T淋巴细胞共刺激因子B7，免疫源性低，安全性高。而且间充质干细胞来源广泛，可从脂肪、骨髓、脐带、牙髓、胎盘、羊水、肌肉和胸腺等分离得到。具有易获取、易分离、可建系、可大规模扩增等特点。因此异基因间充质干细胞越来越得到重视。目前在肝病治疗中已进行人体试验的异基因间充质干细胞主要为脐带间充质干细胞，我国学者也已尝试使用异基因骨髓间充质干细胞治疗原发性胆汁性胆管炎和肝硬化。已注册开展临床试验的其他的异基因间充质干细胞包括：月经血间充质干细胞、脂肪间充质干细胞、胎盘间充质干细胞、牙髓间充质干细胞、羊膜间充质干细胞等。脐带间充质干细胞可以通过贴壁培养或消化法从人脐带组织培养、扩增。2012年我国学者的临床研究显示，脐带间充质干细胞可有效提高肝硬化患者的肝生化指标、减少腹水，且无不良副作用。最近的两项研究显示，脐带血间充质干细胞可以调节肝硬化患者体内的免疫细胞分化，增加Treg细胞数量，降低炎症因子，从而证实了异基因间充质干细胞在人体内的免疫调节作用。另外，异基因子宫内膜干细胞治疗肝硬化的研究也有报道，并且显示出良好的安全性和一定的治疗效果。
2.4.6 胚胎干细胞
胚胎干细胞来源于胚囊内层细胞团，可在体外非分化状态下“无限制地”自我更新，并且具有向三个胚层所有细胞分化的潜力，是一种具有全能分化能力的细胞。研究显示，胚胎干细胞可以分化为肝细胞样细胞，表达白蛋白等肝脏特异性基因。动物试验显示，胚胎干细胞诱导分化形成的肝细胞样细胞可以在小鼠肝脏定植，修复小鼠药物诱导的肝损伤。早期的一项研究对25例肝硬化失代偿期患者经肝动脉移植胚胎干细胞，患者MELD评分降低，肝脏生化指标和临床症症明显改善。Cardinale等通过肝动脉对2例肝硬化失代偿患者进行了胚胎胆管树干细胞移植，结果显示，患者对胚胎胆管树干细胞无明显免疫排斥反应，术后肝脏生化及临床指标均得到缓解。人类胚胎干细胞可能通过下列方式获得：体外受精时多余的配子或囊胚、自然或自愿选择流产的胎儿细胞等。虽然动物研究和初步的人体试验显示胚胎干细胞对于肝硬化可能有效，且无免疫排斥反应，但胚胎干细胞的采集和临床应用存在较大伦理学争议，且其临床有效性和长期安全性的证据仍然缺乏。因此，对于肝硬化失代偿期患者一般不建议使用胚胎干细胞移植。
不同类型干细胞对肝硬化失代偿期的治疗效果差异尚无明确证据。一项系统性综述显示，骨髓和脐带间充质干细胞效果优于其他类型。另外一项荟萃分析显示，骨髓间充质干细胞优于脐带间充质干细胞。我国两项研究发现，脐血干细胞和自体骨髓干细胞在治疗肝硬化的疗效方面无显著差异。但是以上研究分析的临床试验多数为小样本非随机对照研究，且实验设计差异显著，尚难以得出确切结论。
其他可能用于肝病治疗的干细胞还有肝细胞或肝细胞样细胞、肝脏祖细胞、肝脏干细胞、羊膜内皮细胞、诱导多能干细胞等，但是尚未见人体试验报道。
2.5 干细胞移植的术前准备
2.5.1 知情同意
应向患者和/或近亲属对干细胞移植的治疗目的、方案、获益/风险、其他可供选择的治疗方法、可能的并发症与预防措施以及随访等做出详细说明和解释，治疗前需签署知情同意书。
